Als een student heeft getoond om vaardigheden goed uit te voeren in een niet-stressvolle omgeving, hoe weten we dan of die vaardigheden op dezelfde manier kunnen worden uitgevoerd in een realistische hoog stress omgeving? Dit is de cruciale vraag als het gaat om operationele gereedheid voor beroepen met hoog risico, maar ook als het gaat om high elite performers zoals topsporters, artiesten, piloten en bijvoorbeeld CEO’s, die onder hoge druk moeten presteren. Zoals een professional het verwoordde: ”hoe vaardig je uiteindelijk bent wordt alleen duidelijk na het meemaken van een real live ervaring, waarbij er met scherp op je wordt geschoten”. Wat voor de eerste inzet belangrijk is om te weten, is hoe gepresteerd wordt wanneer er daadwerkelijk sprake is van stress, angst en wat de gevolgen daarvan zijn op fysieke vaardigheden, situatie bewustzijn, besluitvorming vaardigheden en communicatieve vaardigheden? Alleen dan wordt duidelijk hoe individuen presteren als nood aan de man is. Door onder (hoge) stress ervaring op te doen in voor het beroep realistische situaties ervaart het individu hoe hij/zij reageert op angst en bijbehorende omstandigheden, leert hij/zij de taak onder relevante omstandigheden uit te voeren en leer hij/zij om de aandacht te blijven richten op de taakuitvoering wanneer hij/zij onder hoge psychische druk moet presteren. Vandaag de dag is er meer aandacht voor de vraag hoe deze “high elite performers” zo goed mogelijk voorbereid kunnen worden op hun taakuitvoering. Het is natuurlijk onmogelijk om de realiteit na te bootsen, inclusief de ervaren dreiging en emoties. Wat natuurlijk ook ongewenst is, is dat er negatieve emotionele ervaringen worden opgedaan, die als een emotionele (impliciete) herinnering worden opgeslagen in het emotionele geheugen, iets waar de cursist nog lang last van kan hebben en wat een negatieve invloed heeft op zijn/haar zelfvertrouwen en taakuitvoering. Het lijkt er soms op dat opleiden voor handelen in noodsituaties vaak niet in de buurt komt van het beoogde doel. Vaak is er sprake van korte opleidingstrajecten waarbij veel expliciete kennis wordt aangeboden en beperkt ruimte is om nieuwe vaardigheden te beoefenen. Daarna is vanzelfsprekend nog een leertraject nodig om tot het beoogde vaardigheidsniveau te komen. Helaas ontbreekt het vaak aan zo’n vervolgtraject. Realistisch opleiden en trainen vergt kennis, tijd, geld en middelen en daar zit de bottleneck. Al hebben onderzoekers van de Vrije Universiteit aangetoond dat ook met relatief korte opleidingstrajecten, doelen bereikt kunnen worden. Afstemmen van de trainingsmomenten op de vaardigheden is gedurende het hele opleidingstraject essentieel. Zorg wel dat de oefenmomenten realistisch zijn voor het werk waarvoor de cursist wordt opgeleid. Is het onvoorstelbaar dat de cursist in het donker of in de koude zijn taak moet doen, besteed hier dan ook geen kostbare tijd aan. Is er altijd tijd om na te denken over je acties, dan is automatiseren misschien onnodig en voldoet het vaardigheidsniveau bewust bekwaam. Reality Based Training Er is veel onderzoek gedaan naar effect van reality based training. Een resultaat daarvan is erkenning van het belang van de omgeving waarin de ervaring wordt opgedaan. Wat er in reality based training gedaan wordt is het nabootsen van vier situatie factoren die men ook wel aanduidt als de “four fidelities”. Fidelity duidt erop hoe dicht het scenario de realistische wereld/ werkelijkheid benadert. De vier onderdelen daarvan zijn: Physical fidelity (fysieke omgeving ): hoe dicht komt de fysieke omgeving waarin we oefenen bij de realiteit? Is wat we zien, horen, ruiken, proeven en voelen representatief voor de realiteit? Neem als voorbeeld het aanhouden van een voertuig Is er sprake van representatieve voertuigen, verbindingsmiddelen, realistische rolspelers, etc?. Train in een realistische omgeving, met realistische middelen. In een vechtsport kan je de omgeving makkelijk namaken. Alle factoren zijn bekend (ring, handschoenen, publiek, etc) In een situatie op straat is dat een stuk moeilijker te definiëren. Physiological fidelity (fysiologische factoren) : zijn de fysiologische toestand van de cursist en de rolspeler realistisch in het trainingsscenario? Neem als voorbeeld de aanhouding van een uit zijn voertuig vluchtende verdachte. Na een sprint moet de cursist in staat zijn om de verdachte te overmeesteren. Psychological fidelity (psychologische factoren) : Is er sprake van een stressvolle situatie? Dan probeer je die stressvolle situatie te imiteren zodat de cursist leert hoe hier mee om te gaan. Wat gaat er om in het brein. Is er sprake van acute stress op moment dat ze een vaardigheid moeten uitvoeren, dan is doel van reality based training om de individu in die stresssituatie te brengen, zodat hij/zij hiermee leert omgaan en technieken aanleert om onder die stress/angst zo goed mogelijk te blijven functioneren. Contextual fidelity (de context waarin de gebeurtenis plaats vindt). We kunnen de omgeving hetzelfde laten, maar de context veranderen. Voorbeelden zijn bijvoorbeeld dat je de verdachte herkent of dat je informatie doorkrijgt dat de verdachte suïcidaal is. (extra informatie over de verdachte, maar bijvoorbeeld ook wat zich net allemaal heeft afgespeeld voor het voorval. Heb je slecht geslapen, was je net aan het ontspannen, etc) Reality Based training is niet geschikt om psychomotorische vaardigheden te automatiseren en te verfijnen. (dat doel je al in skillstraining) Het is bedoelt om te leren presteren in hoog stress (hoge druk/ spanning) omstandigheden: ervaren wat dit met je doet, welke emoties er optreden en hoe dit alles van invloed is op je denken, voelen en gedrag en dus je prestaties. Je leert hoe het is om te moeten presteren in (levens) bedreigende situaties en leert methodes om hiermee om te gaan. Afstemming van de uitdaging op de vaardigheden van de cursist is essentieel, zodat er geen negatieve emotionele ervaringen ontstaan, met alle gevolgen van dien. Doel is om te komen tot succeservaringen, verbetering van het zelfvertrouwen en dus de competentie verwachting (self-efficacy). Fysiologische factor Verwar niet een hartslagversnelling veroorzaakt door inspanning , met een hartslagversnelling veroorzaakt door een dreiging perceptie met als gevolg een Fight/Flight/Freeze reactie. Bij allebei heb je een verhoogde hartslag, maar bij hormonaal geïnduceerde stress (psychologische) treden er ook allerlei veranderingen op in de hersenen (cognitie, aandachtcontrole) die invloed hebben op functioneren. Vandaar dat ze onderscheiden worden. Het is dus niet slecht om wat push ups te doen voordat je gaat schieten, want in de echte wereld kan je ook in een situatie komen waarin je moet schieten direct na een lichamelijke inspanning (fysiologische fidelity). Veiligheid versus Realisme In reality based training maak je altijd een afweging tussen realisme en risico’s. Deze balans speelt altijd een hoofdrol. De beste situaties zijn diegene die je kan generaliseren naar andere realistische situaties. Doel is experimenteel leren/ ervaringsleren om zo de ervaringsrugzak te vullen met voor jouw werk realistische ervaringen. Sommige diensten gaan voor de meest veilige training, die ten koste gaat van realisme. Zonder te weten of de cursist goed functioneert in hoog stress situaties en zonder de cursist hiermee ervaring te laten opdoen wordt een cursist dan operationeel vaardig verklaard. Het opleiden en trainen zonder het nemen van acceptabele risico’s kan dan leiden tot het blootstellen van slecht voorbereide individuen aan grote risico’s in de operationele setting, waarbij de kans op verlies van controle op de situatie, stress en later PTSS op de loer liggen. “Be uncomfortable in training, not on call outs” Vergelijk eens met sport: een vechtsporter komt wel eens thuis met wat blauwe plekken, maar het is niet de bedoeling dat hij/zij bij een training knock-out wordt geslagen. Komt hij/zij slecht voorbereid in de ring en verliest hij/zij controle op de situatie, dan valt hij/zij terug op de kwaliteit van opleiding en training. When you’re under pressure, you don’t rise to the occasion, you sink to your level of training. Welke vaardigheden heb je nodig om met stress situaties om te gaan? Stress mitigatie (verlagen van de stress). We kunnen niet van stress afkomen, maar we kunnen het proberen te verlagen, zodat de negatieve effecten op prestaties verminderen. Is er geen tijd om met alle stressoren om te gaan (overvallen door situatie, nabijheid gevaar) en er is sprake van een schrikreactie (Flinch). We accepteren de stress als startpunt * Overlearning benadering. Hierbij trainen we tot op onbewust bekwaam niveau. Overlearning maakt je onbewust bekwaam in vaardigheden, echter de vraag die daarbij opkomt, is wat het voordeel is van onbewust bekwaam worden. Wanneer je onbewust bekwaam bent, hoef je niet langer je werkgeheugen te vullen met gedachten over hoe een vaardigheid uit te voeren. Wanneer het werkgeheugen relatief vrij is, dan kan de capaciteit gebruikt worden voor besluitvorming en situatie bewustzijn . Vraag die een ieder zichzelf kan stellen is: “ben ik voor mijn gevoel goed voorbereid op het leveren van topprestaties in hoog stress situaties, die bij het uitvoeren van mijn werkzaamheden kunnen optreden?” Wij pleiten ervoor om in de opleiding van alle high elite performers de drie fasen van stress inoculatie training op te nemen. 1. Je leert wat je kan verwachten wanneer je in een hoog stress situatie terecht komt. Wat voor veranderingen treden op in je lichaam, je cognitie, je aandachtsturing en je bewuste informatieverwerking? 2. Welke vaardigheden kan je toepassen om in stressvolle situaties goed te blijven presteren/ functioneren? 3. In het praktijk onderwijs, langzaam maar zeker stress/ spanning opbouwen, welke steeds past bij het vaardigheidsniveau van de cursist op dat moment. Doel is opbouwen van zelfvertrouwen en self-efficacy. Wij hadden zelf graag eerder in onze loopbaan wat meer geleerd over de werking van ons eigen informatieverwerkingssysteem en aansturing systeem, ons brein en vooral hoe dat brein functioneert onder hoge druk/spanning/stress. Tips: Zorg altijd voor een optimale fysieke en mentale conditie Stem je takenpakket af op de mogelijkheden (tijd, geld, middelen) die er zijn om het vereiste bekwaamheidsniveau te behalen. Minder tijd, geld en middelen leidt tot minder taken in het takenpakket. Voorkom “task overload”! Denk zeer goed na over hoe je de meestal beperkte opleidingstijd en middelen aanwendt voor opleiding en training. Doel is individuen voorbereiden op de klus die ze te wachten staat, niet om het zetten van een vinkje zodat je aan je verplichtingen hebt voldaan. Werk aan zelfvertrouwen en self-efficacy. Werk aan situatiebewustzijn, zodat je vaak proactief kan blijven, in plaats van het plotseling geconfronteerd worden met nabij gevaar, waarbij je (intuïtief) reactief moet reageren. Vul je rugzak met ervaringen daar waar mogelijk voordat je start met je werkzaamheden. * Wat er in het brein gebeurt in reactieve bedreigende situaties is het volgende. Er is een directe dreiging, het visuele systeem pikt de informatie op en beoordeelt of er een potentiele dreiging is. Het stuurt direct een seintje naar de amygdala. Het kan er later naast zitten, maar het signaal wordt in eerste instantie beoordeeld als een dreiging. De amygdala stuurt twee reacties aan: 1. Het zenuwstelsel (autonoom), de fight/flight/freeze reactie 2. We bewegen reflectief van de dreiging af Beiden gebeuren automatisch en onbewust.

Optimaal arousal niveau en prestatie Verschillende fysieke en mentale vaardigheden hebben verschillende arousal optima waarbij maximaal gepresteerd wordt. Die arousal optima zijn onder andere afhankelijk van het soort vaardigheid , de complexiteit van de vaardigheid (voor open vaardigheden dus de complexiteit van de informatieverzameling, besluitvorming en uitvoering), opgedane ervaring (bekwaamheidsniveau) en individuele factoren (arousal optima waarbij optimaal gepresteerd wordt verschillen per individu). Voor ieder individu is het belangrijk om te leren bij welk arousal niveau iedere afzonderlijke taak het beste wordt uitgevoerd (ook wel aangeduid als de O-ZONE : Optimal Zone of Natural Excellence). Voel je dat aan, dan kan je vervolgens technieken toepassen om je arousalniveau bij te sturen zodat je in je O-ZONE komt. Nu is arousal niveau niet alleen afhankelijk van je dreiging perceptie en emoties, maar ook van andere factoren zoals attitude , omgevingstemperatuur / lichaamstemperatuur , zintuigprikkeling (pijn, herrie, tast), vermoeidheid / slaapdeprivatie , aanwezige motorische activiteit , cognitieve belasting en gebruik van medicatie / stimulantia . Allemaal factoren die van invloed zijn op het autonome zenuwstelsel en activatie van het sympathische en/of parasympatische zenuwstelsel en daarmee op het arousal niveau. Technieken om arousal te beïnvloeden (verhogen of juist te verlagen) dragen bij aan optimaal presteren onder hoogspanning. Snel en precies schakelen naar een ander arousal niveau vereist enige tijd (het duurt even voordat onder andere de adrenaline die vrijgekomen is uitgewerkt is). Zo is het moeilijk om snel vanuit slaaptoestand in je O-zone te komen om acuut te handelen in dreigende situaties (bijv. spoedeisende hulp arts, politiefunctionaris, militair) en is het moeilijk om direct na een hoogspanning situatie zoals een vuurgevecht, te schakelen naar een veel lager arousal benodigd om bijvoorbeeld een fijn motorische handeling uit te voeren. Biatlon atleten en wat extremer chessboxers, maar ook militaire medics ervaren dit bij het uitoefenen van hun beroep/sport. I n bovenstaand schema staan aantal tactical medicine vaardigheden boven de rode streep. De getallen 1 t/m 5 geven het gewenste (individueel verschillende) arousal niveau aan waarbij maximaal gepresteerd kan worden (optimale gereedheid voor uitvoeren van de taak). 1 staat voor heel laag arousal (net wakker zeg maar) en 5 voor zeer hoog arousal (enorm opgepompt). De vaardigheden staan nu random onder de streep, maar vraag is waar ze voor jouw optreden het beste tot hun recht komen. Vervolg vraag is: Wat heeft dit voor consequenties voor je opleiding en training van fysieke en mentale vaardigheden en voor de invulling die je geeft aan tactisch medische richtlijnen? Inherent aan tactical medicine is dat het risico van stress, angst en overarousal altijd op de loer ligt. Zoals Williams (2006) schreef: “Fear is an ever-present factor in dangerous situations”, it is not the absence of fear, but an understanding of it that allows the body to continue to function or, indeed, increase its ability to function when fear is present”. Ook “onderarousal” kan optreden wanneer risico’s onderschat worden of er sprake is van langdurige inzet waarbij vermoeidheid en uitputting een rol spelen. Wat mij betreft zijn er verschillende aangrijpingspunten om zo goed mogelijk te blijven functioneren onder hoogspanning: Vaardig worden in de benodigde fysieke en mentale vaardigheden Hoe meer onbewust bekwaam, hoe minder aandacht en bewuste informatieverwerkingscapaciteit er nodig is om de taak uit te voeren. Hierdoor ben je in staat om onder hogere spanning en arousal je taak uit te blijven voeren, situatiebewustzijn te behouden en bewust beslissingen te nemen. In dreigende/ gevaarlijke situaties kiezen voor fysieke en mentale vaardigheden die bij hoog arousal uitvoerbaar blijven. In dreigende/ gevaarlijke situaties het KISS (Keep It Stupid Simple) te hanteren: geen moeilijke indicatiestellingen, zo min mogelijk keuze opties en handelingen die uitvoerbaar zijn in in hoogspanning situaties Realistisch trainen, waardoor je leert wat dreiging en angst voor invloed hebben op je fysieke en mentale vaardigheden. Door technieken te leren om je arousal te verminderen of juist te vermeerderen kan je langer in je O-ZONE blijven. Rekening houden met de tijd die het kost om te schakelen van laag arousal naar hoog of andersom. Zorgen dat je fysiek en mentaal fit bent zodat je met een opgeladen batterij aan de start verschijnt. Alles is erop gericht om te zorgen dat de professional een hoge competentieverwachting krijgt en met zelfvertrouwen (maar niet overmatig) en doorzettingsvermogen aan de start verschijnt. Dan zal hij/zij in staat zij om problemen snel te onderkennen, proactief op te treden en zelfs wanneer hij/zij geconfronteerd wordt met onverwachte directe dreiging beschikt over goede fysieke en mentale vaardigheden om controle te behouden en adequaat te reageren. Helaas ontkom je er niet aan dat je pas bij de eerste echte noodsituatie waar de individu mee geconfronteerd wordt erachter komt of hij/zij stress bestendig genoeg is voor het echte werk.

MARCH VERSUS (C)ABCD ACRONIEM Gaat het om de vorm of de inhoud? In tactical medicine wordt tegenwoordig het acroniem MARCH gehanteerd in plaats van het CABCD acroniem. Het ABCD acroniem komt vanuit de Advanced Trauma Life Support (ATLS) doctrine (1976). Omdat militair de meest voorkomende oorzaak van onnodig overlijden verbloeding betrof werd er een C voor gezet die staat voor “Catastrophic Bleeding”. Wanneer je de twee acroniemen nader beschouwt, dan zijn er weinig verschillen. Het enige (en heel belangrijke) opvallende verschil is dat hypothermie preventie zichtbaar is opgenomen in het eerste onderzoek algoritme. Waar het uiteindelijk om gaat is de inhoud die gegeven wordt aan zo’n acroniem. Al in 2004 leerden militaire medics een op de CABCD volgorde gebaseerd algoritme aan dat verdacht veel lijkt op de invulling die TCCC aan het MARCH acroniem geeft. Vanaf het allereerste moment deed de medic er alles aan om te voorkomen dat een trauma slachtoffer zou afkoelen en indien er samengewerkt werd, dan werden zaken als voorkomen van onderkoeling en koelen van bijvoorbeeld brandwonden naar voren gehaald. In het Zakboek Medic-SF van 2015 werd het MARCH acroniem al gehanteerd. Een acroniem is niet meer of minder dan een geheugensteuntje om de prioriteit van handelen makkelijk te onthouden en te automatiseren en vaak wordt er creatief gezocht naar woorden waarvan de beginletters samen een aansprekende term vormen. In dat kader is het gebruik van twee keer de letter C in het CABCD misschien wat verwarrend. Echter wanneer je thuis bent in tactisch medisch hulpverlening, dan kan vrij makkelijk geschakeld worden tussen CABCD en MARCH. Niet het acroniem waarnaar het TCCC is overgeschakeld, namelijk van CABCD naar MARCH is vernieuwend, maar de inhoud die is afgestemd op het werken in een niet veilige tactische setting. Hieronder een korte verdieping van de overeenkomsten en verschillen tussen CABCD en MARCH: De C van Catastophic Bleeding en de M van Massive Hemorrhage Definities van catastrofaal zijn onder andere: rampzalig, noodlottig, dodelijk, funest. En “massive bleeding” wordt vertaald als “enorme bloeding”. Beiden gaat over bloedverlies dat kan leiden tot levensbedreigende situaties en beiden richten zich daarbij op uitwendig bloedverlies, hoewel inwendig bloedverlies even snel kan leiden tot direct levensbedreigende situaties. Veel firstresponders beschikken echter niet over de kennis, vaardigheden en middelen die nodig zijn om in geval van inwendig bloedverlies direct levensverlengend/reddend in te grijpen. Of een bloeding wel dan niet een dodelijke afloop kent hangt af van vele factoren: · Hoeveel bloed wordt er per tijdseenheid verloren? · Hoe lang duurt de bloeding al? · Hoeveel bloedvolume heeft het slachtoffer? · Hoe snel kan het bloedverlies definitief gestopt worden? Vandaar dat binnen de eerste hulpverlening vaak gesproken wordt over “actief bloedverlies”. Immers iedere verwonding zowel inwendig als uitwendig kan leiden tot actief bloedverlies en indien bloedverlies blijft doorgaan kan dat uiteindelijk resulteren in een levensbedreigende situatie. Het menselijk lichaam is tot op zekere hoogte in staat om bloedverlies te compenseren en ondanks het bloedverlies voldoende bloeddruk te behouden om het nog beschikbare bloed te blijven rondpompen naar in ieder geval de vitale organen. Op een gegeven moment (in ATLS vanaf shock klasse 3), is het lichaam niet meer in staat om het bloedverlies voldoende te compenseren en daalt de bloeddruk die nodig is om het bloed voldoende rond te pompen. Het is in de tactische prehospitale situatie niet makkelijk om, wanneer je bij een slachtoffer komt, direct goed in te schatten hoeveel bloed er al verloren is gegaan. Die inschatting wordt in onder TCCC gemaakt door te kijken naar: • Hevig bloedverlies uit wond (pulsatie of continue) • Bloedplas zichtbaar op ondergrond • Kleding doordrenkt met bloed • Reeds aangelegde bandages doordrenkt met bloed • Traumatisch amputatie arm/been • Was er sprake van een bloeding en slachtoffer is nu koud/klam/bleek/angstig/verward/bewusteloos Hoe meer bloedverlies, hoe meer compensatie verschijnselen er optreden. Op een gegeven moment decompenseert het geheel. De tactische situatie is dynamisch en onvoorspelbaar. Vaak is er al een noodverplaatsing gedaan naar een veiligere omgeving en is er al enige tijd verstreken sinds het incident plaats vond. Ga jij dan aan de slag dan mis je hoeveel bloed er al verloren gegaan is op de plaats incident. Dikke lagen kleding en soms gebrek aan voldoende licht maken beoordeling nog eens extra moeilijk. Zit het slachtoffer net op de overgang van gecompenseerde naar gedecompenseerde hypovolemische shock of bloed een wond niet meer zo hevig omdat de bloeddruk al enorm gedaald is? In principe is het doel van de eerste C van het CABCD en de M van MARCH hetzelfde. Op dit moment beperken beiden zich tot externe bloedingen die kunnen leiden tot levensbedreigende situaties. A: Airway In de civiele versies van het CABCD wordt de A gecombineerd met Cervicale Wervelkolom immobilisatie indien de situatie daartoe aanleiding geeft. In niet veilige tactisch medische situaties bleek deze invulling meer gevaar op te leveren dan winst en vandaar dat er al anders mee werd omgegaan dan civiel het geval was (al sinds 2004 in geval van militaire medics). In geval van penetrerend letsel werd de cervicale wervelkolom in tactisch medische situaties niet geïmmobiliseerd en in geval van stomp hoogenergetisch letsel alleen indien de risico’s die dat met zich mee brengt niet groter zijn dan de voordelen (bijvoorbeeld indien er sprake is van effectief vijandelijk vuur). In de TCCC guidelines 2020 staat bij de A alleen: “Cervical Spine stabilization is not necessary for casualties who have sustained only penetrating trauma” en in de presentatie Care under Fire wordt benoemd dat alleen bij hoog energetisch stomp trauma met mogelijk CWK letsel rekening wordt gehouden indien het gevaar van vijandelijk vuur niet groter is dan de mogelijke voordelen die wervelkolom stabilisatie oplevert. B van Breathing versus R van Respiration De B van breathing is de R van respiration geworden, echter inhoudelijk is er nauwelijks sprake van verschillen. C van Circulation De C staat bij allebei nog voor circulation. Zowel in TCCC als in eerdere Nederlandse militaire tactisch medische opleidingen wordt hierin gekeken naar inwendige bloedingen, controle eerdere bloedstelpende maatregelen en shock kenmerken. D van Disability versus de H van Hypothermia (met of zonder Headinjury?) De D van disability (beperking), hetgeen ik altijd al een vreemde eend in de bijt vond, is geworden tot de H van Head/Hypothermia, Hypothermia/Head of alleen Hypothermia. De D van Disability richtte zich op het zoeken naar aanwijzingen voor mogelijk schedelhersenletsel en eventueel hoge dwarslaesie. Hier zie je een verandering bij MARCH. Binnen de TCCC wordt er verschillend invulling gegeven aan de betekenis van de letter H van het MARCH acroniem. Soms staat de H alleen voor Hypothermia en in andere documenten staat de H voor Hypothermia/Headinjury. In het Tactical Field Care protocol (Guidelines TCCC 2020) wordt niets beschreven over het opsporen van matig/ernstig TBI. Echter matig/ ernstig TBI blijkt wel een indicatie tot snelle evacuatie binnen de TCCC doctrine. In de communicatie wordt binnen TCCC van de firstresponder onder andere het volgende verwacht: “Provide leadership with casualty status and evacuation requirements to assist with coordination and evacuation assets”. Één acroniem voor al het handelen vanaf moment incident? Het komt er wat mij betreft op neer dat we het acroniem veranderd hebben van CABCD naar MARCH om zo synchroon te lopen met de terminologie uit de overal geaccepteerde Tactical Combat Casualty Care (TCCC) doctrine. Inhoudelijk leidt dat niet tot schokkende veranderingen van de gestructureerde methode waarbij in volgorde van prioriteit gezocht wordt naar levensbedreigende letsels en aansluitend direct levensverlengend/reddend gehandeld wordt indien mogelijk. Beiden acroniemen zijn gebaseerd op het “treat first what kills first” principe en dat betreft alleen de medische situatie. Helaas heeft de medische situatie een oorzaak en die oorzaak is een vorm van geweld. De situatie kan nog onveilig zijn en dat maakt dat er een doctrine aan toegevoegd is, waarmee het prehospitale zorgcontinuum verdeeld wordt in drie delen: Care under Fire, Tactical Field Care en Tactical Evacuation Care. Bij Care under Fire is er per definitie sprake van “effectief vijandelijk vuur”. Wat er in die situatie overblijft aan levensreddend handelen is de vraag. Het is ook zo dat zowel de veiligheidssituatie als de medische situatie snel in de loop van de tijd kunnen veranderen, zowel ten positieve als ten negatieve. Wat nu veilig is, kan een moment later levensbedreigend worden en een medische situatie die nu stabiel lijkt, kan een moment later snel verslechteren. In het Hartford THREAT acroniem zitten veiligheid en medische urgentie wel verweven. Wat hier mist is Threat recognition, hypothermie preventie en het optimaliseren van de ademhaling. THREAT staat voor: Threat Suppression, Hemorrhage Control, Rapid Extrication to safety, Assessment by medical Providers en Transport to definitive care. Conclusie Mijn conclusie is dat het belangrijk is dat we nationaal en internationaal dezelfde taal spreken. De verdienste van TCCC zit hem echter niet in de verandering van het acroniem maar in de inhoud. De afgelopen decennia hebben veel mensen het CABCD acroniem veelvuldig toegepast en om nu te zeggen dat dit verouderd is gaat wat ver. Het bewustzijn dat de nieuwere generatie MARCH hanteert hoeft niet tot problemen te leiden. Het gehanteerde acroniem is het minst belangrijk. Als er maar duidelijkheid en consensus bestaat over de inhoud. Wat moet je doen en in welke volgorde doe je dat? Dat hypothermie preventie zichtbaar is opgenomen in het acroniem is een goede ontwikkeling. Voor civiele firstresponders volstaat in veel gevallen het THREAT acroniem. Voor firstresponders die ook een rol hebben nadat het directe gevaar is geweken, omdat professionele medische hulpverleners de situatie nog niet kunnen overnemen is een wat uitgebreider protocol gerechtvaardigd, mits er tijd genoeg is om hierin voldoende bekwaamd te worden. Duidelijkheid over evacuatie urgentie categorieën zou een goede aanvulling zijn en de vraag is hoe slachtoffers met matig/ernstig traumatisch hersenletsel herkend worden wanneer een protocol aangeleerd wordt dat niet voorziet in diagnostische waarnemingen die aanwijzingen opleveren dat er mogelijk sprake is van dit type letsel? Of er in de toekomst vaardigheden meer naar voren verplaatst gaan worden in tactisch medische richtlijnen hangt af van de behandelmogelijkheden die een firstresponder tot zijn beschikking heeft, de kwaliteit van opleiding en training, bestaande regelgeving en nieuwe inzichten die wetenschappelijk onderzoek en data uit het veld ons verschaffen. Binnenkort meer over de Tactical Combat Casualty Care doctrine in een artikel

Maarten Leeflang & Cyrille Veltman Wat een vaardigheid een automatische vaardigheid maakt is dat er geen bewuste aandacht meer nodig is bij de uitvoering. En dit is nu precies wat nodig is wanneer men in een direct levensbedreigende situatie terecht is gekomen en er geen tijd is om bewust te handelen. Autorijden is een goed voorbeeld. Als beginner moet er hierbij over elke stap worden nagedacht en is de volle aandacht nodig. Er blijft dan nauwelijks aandacht en ruimte over om bewust overzicht te houden en bewust in te grijpen wanneer de situatie hierom vraagt. Heel veel oefenen kan leiden tot een indrukwekkend volautomatisch proces. Multitasken wordt bijvoorbeeld mogelijk tijdens een autorit van A naar B, zonder daadwerkelijk bewust te zijn van de omgeving en van eigen handelen. Men pikt echter wel alle gevaarsignalen op zoals een rood stoplicht, een school, onverwachte acties van mede weggebruikers en komt veilig aan op de plaats van bestemming. Brein en lichaam weten zonder enige bewuste waarneming waar de koppeling, rem en versnellingspook zich bevinden en de taak wordt met precisie uitgevoerd. Resultaat is dat aandacht en gerichte informatie verwerking kan worden aangewend om overzicht en controle te behouden. Men blijft in staat om tijdens het eigen automatische voorgeprogrammeerde gedrag te observeren en in te grijpen daar waar nodig. Ontstaat een nieuwe situatie, dan is dat “bijsturen” van de automatismen essentieel. Maar heeft men bijvoorbeeld leren rijden in een rustige omgeving, dan is het rijden in de stad nieuw. Men bezit dan nog niet de benodigde vaardigheden op het juiste niveau. Is er op bepaalde moment geen tijd of mogelijkheid om bewust de situatie te beoordelen en bewust te handelen dan blijven niet alleen de aangeboren maar ook de aangeleerde automatismen over. Komt men in een complexe en direct levensbedreigende situatie dan zijn deze automatismen cruciaal. In plaats van dat slaaf te zijn van het automatisch gedrag, zorgen de aangeleerde automatismen ervoor dat er in de bewuste informatieverwerkingscapaciteit voldoende ruimte over blijft om overzicht en de bewuste controle te behouden. Het is natuurlijk van essentieel belang dat deze automatismen goed op elkaar worden afgestemd en op mogelijke situaties waarin men terecht kan komen. Er wordt niet voor niets beweerd dat mensen in noodsituaties niet onverwacht bovenmatig presteren, maar zo goed of slecht als de kwaliteit van de genoten training en opleiding. Dit is de kern van Reality Based Training in tactical medicine. Het valt te vergelijken met autorijden , echter nu wordt geprobeerd het autorijden (de tactische taak) zo goed en zo kwaad als het kan te combineren met bijvoorbeeld het instellen van de routeplanner (medisch levensreddend handelen). Wat daarbij allemaal mis kan gaan is wel duidelijk. Tactical Medicine professionals hebben dat in de training maar ook tijdens inzet al ervaren. Blijven hangen in bepaald gedrag omdat de oplossing niet automatisch voorhanden is (Goofy loop), als voorbeeld tot drie keer toe een gewonden overdracht in het Nederlands doen aan een Fransman zonder dat het kwartje valt, totaal blokkeren of vervallen in fysiologische of emotionele ontregeling. Dit kan leiden tot levensbedreigende situaties en juist in die situaties is bewuste informatieverwerkingscapaciteit en aandacht nodig om overzicht en controle te behouden. Komt een mens daadwerkelijk (of in zijn perceptie) in een levensgevaarlijke situatie dan volgt een fight flight reactie (hoog arousal) en hierdoor gaat de bewuste aandacht en informatiecapaciteit snel verloren, waarbij helaas ook overzicht en controle verloren gaan. Vandaar dat er in de voorbereiding en training alles aan gedaan moet worden om dit te voorkomen. Er is geen verkorte route om een ervaren automobilist te worden en zo’n route bestaat er ook niet om een ervaren tactisch operator (met eventueel een medische neventaak) te worden. De boodschap is dat er motivatie, tijd, geld en energie er in geïnvesteerd moet worden . Er dient in de voorbereiding alles aan te worden om niet tijdens inzet met onverwachte problemen geconfronteerd te worden. Al het ervaringsleren voor de eerste inzet helpt om overeind te blijven in nieuwe problematische omstandigheden. Beperk bij het automatiseren tot die vaardigheden die echt het verschil maken en direct uitgevoerd moeten worden, want zo goed als altijd is beschikbare oefentijd de beperkende factor. Ontwerp de benodigde algoritmen en automatismen met zorgvuldigheid. Grossman beschrijft wat er kan gebeuren wanneer men dag in dag uit oefent met het afpakken van een wapen van een tegenstander waarbij niet geëindigd wordt met het veiligstellen van dat wapen, maar met het terug geven aan de oefen tegenstander om dit te herhalen. Automatismen zijn sneller dan bewustwording en bewuste controle. Kenneth Murray, voorvechter van reality based training beschrijft in “Use of Force Training in Law Enforcement, A Reality Based Approach “ wat er allemaal komt kijken om een politiefunctionaris operationeel inzetbaar te maken en legt uit hoe men onbewust bekwaam kan worden in de hiervoor vereiste vaardigheden.

Stop First What Kills first! striving for zero preventable deaths By Maarten Leeflang, MD BeAwareAct&Care & Ryan Woets, SGT KMR OPER OEM In our opinion, this is the shortest way to explain the difference between Emergency Medical Care in the hospital and Tactical Medicine. In traditional medicine all our attention and efforts goes to the injured whereas in a tactical environment there are other life threatening hazards to deal with too. Depending on your task, your skills and the characteristics of the environment this can mean you have to fight, flee (or even freeze in some situations), find cover or concealment or treat a direct medical life threatening injury. Tactical Medical providers combine their safety tasks with performing direct lifesaving interventions if the situation allows that. They must have situational and body awareness at all time. They must be able to control their attention, multitask efficiently when needed and control their arousal that allows them to perform their tasks optimally as the job requires. Things that are normally easy to perform become a challenge due to personal constraints, environmental constraints, mission aspects, composition of teams and available medical equipment. The preparation for the job needs to be optimal. Awareness, dealing with all kind of hazards and performing direct lifesaving interventions when needed are the key points. Be Aware of yourself and the situation, Act in case of hazards and Care for the injured. To educate and train tactical providers you need tactical, medical, human performance and didactic expertise. That is why we follow the Committee on Tactical Combat Casualty Care and the Committee for Tactical Emergency Casualty Care who are specialized in this. In our opinion every tactical medical care education program should start with “stop first what kills first” instead of treat first what kills first. That is why we love the Hartford THREAT acronym for dealing with high threat civilian tactical and rescue situations. It is based on a “stop first what kills first principle” with minimal lifesaving interventions including: Tourniquets to control extremity hemorrhage Hemostatic dressings to control bleeding from sites not amenable to a tourniquet “Sit up and lean forward” posture for casualties direct maxillofacial trauma that results in either airway obstruction or bleeding into the airway. THREAT Acronym • Threat suppression • Hemorrhage control • Rapid extrication to safety • Assessment by medical providers • Transport to definitive care Table 1: Hartford Consensus Acronym Keep it stupid simple is the basic rule. It is not extensive acronyms/protocols, but a firm focus on the things that can make the difference. Stop the danger, stop the bleeding, keep the victims warm and breathing and don’t waste time transferring the casualty to a medical treatment facility. Solo versus team effort In case you are the only first responder on scene, you face a problem. You need to switch tasks, which means that you situational awareness drops. This is a not ideal situation being in a hazardous environment. Therefore an “awareness buddy” is advisable. The second method is to “scan and breathe” after finishing each letter of the MARCH or CABCD acronym. As humans our attention control and working memory capacity are unable to help us providing two conscious tasks at the same time. We are no multitaskers by nature. Working in teams makes multitasking a possible option. While teammembers return fire, maybe the first responder can start extrication and treatment of the victim. Some time ago in Finland there was a stab incident where the firstresponder on scène lost situational awareness while treating a bleeding victim. He missed the assaulter returning to the scène and was stabbed several times himself, as well the original victim succumbing to her injuries. For optimal (team) effort in dynamic tactical situations you need to prepare optimally. This means training all kinds of realistic situations in reality based training scenarios and by for example visualization or virtual reality gaming. It takes time, effort and a realistic budget to reach your goalof becoming an adaptable and flexible tactical medicine provider. Aim only for the best and reach your goal of zero preventable deaths! Reading suggestions: http://mynorthwest.com/wp-content/uploads/2018/06/Hartford-Call-To-Action.pdf Motz C. Surviving a terrorist attack: A Paramedic Tale. Crisis Response Journal 2017;13.1: 28-29 www.deployedmedicine.org

Alles wat ik onderneem begint bij motivatie en wilskracht. Zonder motivatie lukt het mij niet om mijn aandacht bij mijn taak te houden en mijn doelstellingen te behalen. Vandaar dat ik heel graag wil weten wat mijzelf en mijn cursisten motiveert in het leven dat ze leiden. Waar halen we die motivatie en dat doorzettingsvermogen vandaan? Voor mij heeft dat te maken met verlangens en behoeften. Scott Barry Kaufman spreekt in zijn prachtige boek Transcend, the new science of self-actualization over behoefte en verlangen naar veiligheid, verbinding met anderen, zelfvertrouwen/ eigenwaarde, ontdekking/nieuwsgierigheid, liefde en doelen om na te streven. In het nastreven van die belangen en behoeften zit een hiërarchie, zoals Abraham Maslow ooit beschreef, maar dat werkt niet als een hiërarchisch afstreeplijstje zoals sommigen zich dat voorstellen. Dus niet: “ ik voel me niet helemaal veilig, dus er is nu geen ruimte om verbinding met anderen te zoeken”. Het leven is zo onvoorspelbaar dat je je nu veilig voelt, maar een moment later niet, of je hebt nu ineens enorme trek of je twijfelt door een situatie waarin je terecht bent gekomen ineens aan jezelf. Kaufman heeft van de Maslow Pyramide een zeilboot model gemaakt. De stevige romp moet je behoeden voor gevaren tijdens je reis door het leven, waarbij veiligheid, verbinding maken met anderen/ bij een sociaal netwerk horen en eigenwaarde en zelfvertrouwen een rol spelen. Maar het leven kan meer zijn dan je hoofd bovenwater houden en dat wordt in dit model gesymboliseerd door het zeil, dat het mogelijk maakt om met de wind mee op reis door het leven te gaan en allerlei mooie nieuwe dingen te ontdekken. Het zeil bestaat uit nieuwsgierigheid en ontdekkingszin, liefde (niet liefde vanuit onzekerheid ontstaan, maar uit groei) en doelstelling. Ergens boven het zeil in de lucht hangt transcendentie, het overstijgen van je eigen ego en behoeften. Rollo May schreef in 1969 “Life comes from physical survival; but the good life comes from what we care about”. Alles wat je leert op je weg door het leven draagt bij aan de stevigheid van de romp van de boot en de kwaliteit van je zeilen. Dat neemt niet weg dat je soms met de boot ergens tegenaan vaart en er een lek in de romp komt, de mast breekt of je zeil scheurt. Het lijkt dan of alle grond onder je voeten weggevaagd wordt, echter de boot is nog voor het grootste gedeelte in tact en na een reparatie kan je weer verder waar je gebleven bent. Hoe groter de behoeften en verlangens, hoe meer emoties en hoe groter de actiebereidheid. Het trekt je volledige aandacht en er is geen ruimte meer voor andere dingen. Voor alles waar we ons mee bezig houden is aandacht nodig en daar hebben we maar een beperkte hoeveelheid van. Ons bewustzijn en ons onderbewuste proberen steeds van elkaar het aandacht stuur over te nemen in ons leven. Ons bewustzijn probeert de aandacht te richten op de dingen die we nastreven en ons onderbewustzijn reageert steeds op voor ons mogelijk belangrijke prikkels van buitenaf en van binnenuit. Hoe opvallender zo’n van je doel/ taak afleidende prikkel, hoe sneller je aandacht verschuift weg van je taken en doelen. Een vriend vertelde mij laatst over de gevolgen die COVID op zij leven heeft: “ een minimale cash-flow (geen opdrachten) laat iedere vruchtbare oase opdrogen”. Vrij vertaald: de motivatie en benodigde aandacht om mijn zeilen te hijsen en de wereld te ontdekken en te groeien is even naar de achtergrond geraakt. Alles draait nu even om het schip drijvende te houden. Daarbij is het niet zo zwart wit in het model van Kaufman. Je kan ook best nog wat ruimte (motivatie, wilskracht en aandacht) over hebben om naast het drijvende houden van je boot een stukje te kunnen varen (groeien). Omdat het leven onvoorspelbaar is, krijg je vaker te maken met een bedreiging van je veiligheid, die even aandacht behoeft. Heb je ineens trek, dan verdwijnt de aandacht ook snel van je taak en ga je op zoek naar iets om de trek te stillen. Daarna is er weer ruimte om de draad op te pakken waarmee je bezig was. Het zelfde geldt voor bijvoorbeeld een kink in je relatie, die maakt dat je niet meer met volle aandacht en overtuiging je opleiding kan voortzetten. Het lijkt er bij mensen op dat wanneer ze met een ongemak of gevaar te maken krijgen, dit zo veel aandacht ruimte in neemt waarbij uit het oog verloren wordt dat het grootste deel van de zeilboot nog intact is. Je hoeft dus niet elke keer weer terug bij af te beginnen. Onthoud dat alles wat je bereikt hebt in het leven in je brein is opgeslagen en niet verdwijnt bij tegenslag. Je motivatie en wilskracht kunnen afnemen wanneer er een kink in de kabel komt, maar wanneer dat probleem zich heeft opgelost, heb je nog steeds de beschikking over het prachtige zeilschip dat je gedurende je leven hebt opgebouwd. Lees suggestie: Scott Barry Kaufman. Transcend, the New Science of Self-Actualization.

De hernieuwde invoering van de Tourniquet in de prehospitale zorg heeft er toe geleid dat het aantal preventable deaths enorm is afgenomen. Achter deze ogenschijnlijk eenvoudige handeling zit veel wetenschappelijk onderzoek. Nog wekelijks worden er artikelen gepubliceerd die onze kijk op tourniquet toepassing veranderen. Zoek je in PubMed (medische literatuur zoeksysteem op de combinatie “trauma” en “tourniquet”, dan krijg je meer dan 2000 zoekresultaten, waaronder zich zeer interessante artikelen bevinden die helpen om inzicht te vergroten en je handelen te verbeteren. Gelukkig bestaan er betrouwbare instanties die deze artikelen reviewen en er gedegen conclusies uit trekken. Het blijft daarnaast lonend om ook zelf kritisch te blijven nadenken en te reflecteren. Weet je genoeg over tourniquet gebruik om deze handeling zo veilig en efficiënt mogelijk te kunnen toepassen en weet je genoeg om anderen op een verantwoorde manier deze handeling aan te leren op zo’n manier dat het toepasbaar is in diens werksituatie? Wanneer ben je bevoegd en bekwaam? Om cursisten goed te coachen bij het aanleren van tactical medicine gerelateerde vaardigheden is het van belang dat je goed inzicht hebt in alle what if’s. Als voorbeeld het tourniquet onderwijs: Kan jij uitleggen waarom er bij het aanleggen van je oefentourniquet de tourniquet eerst voorbereid moet worden? Kan jij uitleggen hoe je waarneemt dat een tourniquet goed aangelegd is? Wanneer de bloeding niet stopt bij het aandraaien van de tourniquet, op welk moment besluit je dan een tweede tourniquet net proximaal van de eerste te plaatsen? Kan je uitleggen waarom je de tourniquet eerst stevig aan moet trekken voordat je aan de windlass gaat draaien? Werkt een tourniquet om een onderbeen minder goed dan om een bovenbeen? Is het verstandig om een tourniquet ter hoogte van het kanaal van Hunter om een bovenbeen te leggen? Hoe kan je vaststellen in oefensituaties of de tourniquet de aanvoer van bloed naar de ledemaat volledig stopt? Waarom moet je veelvuldig de werking van de tourniquet controleren? Waarom neemt de druk die de tourniquet uitoefent op het onderliggende weefsel binnen minuten na het aanleggen al af. Is de druk net onder de tourniquet net zo hoog als de druk diep in de ledemaat? Hoe leg je uit dat een tweede tourniquet naast een al aangelegde tourniquet kan zorgen voor hogere drukken diep in de ledenmaat? Wat zijn de voordelen van high and tight plaatsen van een tourniquet in tactical medicine? Waarom check je altijd de broekzakken voordat je een tourniquet hoog om een bovenbeen aanlegt? Hoe kan het indeukeffect je helpen om de cursist feedback te geven op de werking van de aangelegde tourniquet? Bij het begeleiden van cursisten is het belangrijk samen zo helder mogelijke antwoorden op vragen te geven zodat je kan helpen om de mentale modellen, waarvan cursisten gebruik maken om situaties te begrijpen, te perfectioneren. Iedere tactical medicine situatie is uniek en vraagt vaak om een net andere werkwijze dan de standaard richtlijn. .

Wat zag jij toen je naar dit plaatje keek? Bij het waarnemen van de omgeving ziet ieder mens wat anders. Dat heeft te maken met waar je aandacht door getrokken wordt. Aandacht is hetgeen dat uitfiltert welk deel van de zintuiglijke input op een moment belangrijk is voor een individu. . Een mens kan dus iets zien (kijkzintuig pakt de prikkels op), zonder dat je het identificeert (bijvoorbeeld een voorwerp of een ander mens). Dat kan te maken hebben met een bewust of onbewust doel dat iemand nastreeft (een werk taak of bij een honger gevoel “zoeken” naar voedsel) of doordat voor iemand ongewone en opvallende prikkels de aandacht trekken. Aandacht is te vergelijken met de lichtbundel van een zaklamp waarvan de bundel kan verbreden en versmallen. Daar waar de bundel is wordt waargenomen en daarbuiten niet. Met een brede bundel wordT een groter gebied gescand maar wordt minder detail gezien. Voor een smalle aandachtbundel geldt het omgekeerde, hiermee kan je heel subtiele details waarnemen. De “aandacht bundel” kan naar buiten gericht zijn of naar binnen waarbij gefocust wordt op gevoelens en gedachten.

Maarten Leeflang, MD BeAwareAct&Care and Ryan Woets, Sgt KMR OPER OEM Reducing preventable deaths to zero starts with the detection of all Life threatening injuries. Yet environmental and personal constraints make this challenging to achieve in tactical situations. Indeed even in well equipped and bright lit Emergency Rooms experienced medical personnel may not detect all life threatening injuries and prevent “over detection”. Detecting all injuries in tactical medicine is even more challenging as observation of cues and cue patterns needed to detect life threatening injuries can be impossible due to the aforementioned operator’s personal limitations as well as the threatening and fluid environmental situation. What is needed is fail safe detection of life threatening injuries which need direct Life Saving Interventions (LSI), without false detection of Life threatening injuries, which could lead to negative side effects. This means that the cues and cue patterns (signs & signs patterns) we are looking for should be 100% sensitive*, 100% specific* and should be detectable in tactical environments. Making use of electronic diagnostic tools including pulsoximeters, torches with simultaneous output of red and green light to detect blood, handheld ultrasound devices and in the future a compensatory reserve index measuring tool that allows to identify those who need an immediate blood transfusion. This is in addition to a realistic pre hospital trauma protocol that takes into account the unique environmental threats and personal constraints in the Tactical Medicine Environment. The tactical situation is unique as it demands the operator to be competent in detecting direct life threatening injuries and be prepared to observe, orient, decide and act properly in time constraint and non permissive environment. To support the modern day operator we need to prepare him using modern and relevant teaching methods. To achieve this we are convinced that we need to combine tactical, medical, human performance, technical and didactic expertise. We are obliged to our safety professionals to help them to be able to reach optimal performance in the most demanding of situations. Thanks committee on TCCC for all the excellent work you have done in the past 25 years. *Sensitivity is the ability of a test or observations to correctly identify those with the disease or injury (true positive rate) and Specificity is the ability to correctly identify those without the disease or injury (true negative rate) Suggestions for reading: Gary Klein, The Power of Intuition, how to use your gut feelings to make better decisions at work Michael J. Asken. Warrior Mindset, mental Toughness Skills for a Nation’s Peacekeepers. Stinner DJ et al. “Zero Preventable Deaths and Minimizing Disability”—The Challenge Set Forth by the National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. J Orthop Trauma 2017 (31) e110-e115. Butler F.K.: Two Decades of Saving Lives on the Battlefield: Tactical Combat Casualty Care. Journal of Special Operations Medicine 2017 (17) 166-172. Endsley MR. Toward a Theory of Situational Awareness in Dynamic Systems. Human Factors 1995;37(1):32-64.