Artsen werkend in een ziekenhuis hebben een uitgebreide medische opleiding doorlopen. Ze zijn onderlegd in basis medische anatomische, fysiologische en pathologische kennis. Ze werken binnen de muren van het ziekenhuis in een veilige omgeving, in teamverband met verschillende disciplines die elkaar aanvullen en met alle mogelijke denkbare materialen en diagnostische hulpmiddelen. En zelfs dan blijft het vaak moeilijk om in acute situaties snel en betrouwbaar de juiste conclusie te trekken.
Beeld je nu eens in dat je als veiligheidsprofessional met een beperkte medische opleiding en zeer beperkte opgedane ervaring geconfronteerd wordt met een ernstig gewond slachtoffer in een niet veilige omgeving. Je dient zoals TCCC (US Tactical Combat Casualty Care richtlijnen) ook duidelijk maakt je omgevingsbewustzijn geen moment uit het oog te verliezen en ook nog eens vast te stellen indien de tactische situatie het mogelijk maakt of je levensverlengend kan/moet handelen.
“Maintain Tactical Situational Awareness”
Eerste regel van Basic Management Plan for Tactical Field Care, TCCC update 5 november 2020
Het doel van de medische tactische hulpverlening om het percentage “preventable deaths*”, terug te brengen naar nul. Dat zou betekenen dat je alle levensbedreigende letsels waarbij direct levensverlengend handelen noodzakelijk is, moet kunnen diagnosticeren. Dit in een gevaarlijke en vaak weerbarstige omgeving (herrie, beperkt licht, koude/hitte, etc), onder hoogspanning, met beperkte mogelijkheden om signalen/ signaalpatronen waar te nemen, met beperkte middelen en diagnostische hulpmiddelen en vaak geen team van experts die je terzijde staan.
* https://academic.oup.com/milmed/article-pdf/183/suppl_2/15/28508075/usy149.pdf
Dit geeft de complexiteit weer van medisch tactische hulpverlening en maakt gelijk duidelijk dat het meer is dan een veiligheidsprofessional een medisch kunstje leren.
Zoals de meeste ingewijden weten, bestaat de top drie van “preventable deaths” uit bloedingen, spanningspneumothorax en ademwegobstructies, waarbij de bloedingen met stip op één staan.
De mogelijkheden in zo’n complexe situatie te handelen hangen af van de expertise van de hulpverlener, maar daarnaast ook van de omgevingsfactoren waarin het incident plaats vindt, de persoonlijke factoren die van invloed zijn op human performance en de taak of opdracht die de persoon heeft (alleen medisch, of medisch en tactisch).
Aan medisch tactisch opleiders de taak om de operators te voorzien van kennis en vaardigheden, denk- en doe modellen, die helpen om dichter bij het doel te komen, namelijk onnodig overlijden voorkomen, daar waar mogelijk.
Sensitiviteit en Specificiteit van signalen en signaalpatronen
Het liefst zou je met een simpele waarneming met 100% zekerheid willen vaststellen of er sprake is van een direct levensbedreigend letsel. Helaas, dat bestaat niet. Vandaar dat je doorlopend moet zoeken naar in de tactische setting haalbare waarneembare patronen die zo nauwkeurig mogelijk voorspellen met wat voor letsel je te maken hebt. Testen en waarneempatronen die met 100% zekerheid een letsel voorspellen noem je 100% sensitief (terechte positieve uitslagen).
Wat je daarnaast wilt is dat je daarnaast ook bij slachtoffers bij wie geen levensbedreigend letsel aanwezig is er ook geen diagnosticeert (specificiteit: terecht negatieve uitslagen)
Helaas, tot nu toe bestaat dit niet en mis je letsels en overdiagnostiseer je letsels.
Als voorbeeld neem ik het onderzoeken of er sprake is van een spanningspneumothorax. In het ziekenhuis maken we gebruik van een scala aan waarnemingen zoals eventuele gestuwde hals venen, trachea deviatie, asymmetrisch opkomende thoraxhelften, eenzijdig verminderd ademgeruis, aanwijzingen penetrerend letsel, toenemende kortademigheid, vermindering zuurstofsaturatie, etc. Niet altijd blijken alle symptomen aanwezig te zijn en sommige symptomen treden pas heel laat op.
Wanneer het in ideale omstandigheden al moeilijk is, hoe ga je alle slachtoffers met een spanningspneumothorax eruit halen in een tactische prehospitale setting?
Waar je als opleider naar zoekt zijn in een tactische setting te signaleren signaalpatronen die zo sensitief en specifiek mogelijk zijn. Zo werd in de TCCC opleidingen lang geleden het volgende signaalpatroon ingevoerd: wordt een slachtoffer met een penetrerend thoraxletsel (dat is in militaire traumatologie meestal de oorzaak van een spanningspneumothorax) toenemend kortademig (ademfrequentie gaat omhoog, saturatie gaat omlaag, etc.), dan beschouw je het als een spanningpneumothorax en verricht je aan de desbetreffende zijde een naaldthoracocenthese.
Hoe sensitief en specifiek dat is, geen idee, want daar zijn nog geen duidelijke data over beschikbaar.
Dat er ook een keerzijde kan zitten aan het medisch diagnosticeren en handelen in tactical medicine, werd duidelijk toen meer US medics leerden om de ademweg vrij te maken door middel van een chirurgische coniotomie. Het bleek dat in de tactische setting het aantal gemelde coniotomieën ineens toenam, vaak bij slachtoffers bij wie een coniotomie niet geïndiceerd was. Naast de bestaande letsels werd er zo een extra probleem gecreëerd.
Een zelfde verhaal kan je houden over het vaststellen van levensbedreigende bloedingen, het bepalen of prehospitale bloedtransfusie wel/ niet noodzakelijk is, REBOA noodzakelijk is, etc.
Vooral in de US zijn zeer veel data verzameld in de “Joint Theater Trauma System” die geanalyseerd worden en waarmee het effect van het medisch tactisch optreden in kaart gebracht wordt. Aan de hand hiervan worden protocollen verbeterd, diagnostische hulpmiddelen ontwikkeld en trainingen en opleidingen doorontwikkeld. Maandelijks komen de nieuwe data beschikbaar en worden er nieuwe wetenschappelijke artikelen gepubliceerd. De commissie on Tactical Combat Casualty Care (Co-TCCC) coördineert alle inspanningen en dat leidt tot op de dag van vandaag tot steeds nieuwe ontwikkelingen.
In Nederland kijken we vooral naar het Co-TCCC en volgen we vaak de gedegen onderbouwde adviezen op. Echter heel veel problemen waar je in tactical medicine tegen aanloopt zijn nog niet opgelost, al wordt daarwel aan gewerkt.
Mijn advies is om de ontwikkelen te volgen, data te bestuderen en te kijken waar dit moet leiden tot aanpassing van protocollen/ richtlijnen/materialen.
Diagnostische hulpmiddelen en gebruiks- en verbruiksmaterialen
In vijandige en weerbarstige omgeving, onder hoogspanning, onder tijdsdruk is het moeilijk of zelfs onmogelijk om alle benodigde signalen en signaalpatronen (correct) waar te nemen.
Hoe betrouwbaar is het voelen van de radialis pols nog, het handmatig meten van de bloeddruk, het inschatten van de ademfrequentie, etc?
Diagnostische hulpmiddelen kunnen in zo’n omgeving van waarde zijn zoals het gebruik van een pulsoxymeter die een snelle weergave van hartslagfrequentie en zuurstofsaturatie laat zien. Vraag is wederom hoe betrouwbaar zijn die data en zijn ze van toegevoegde waarde bij het diagnostiseren van levensbedreigende letsels? Zijn ze onder alle omstandigheden betrouwbaar (antwoord is nee) en wordt de hulpverlener niet te afhankelijk van deze diagnostische hulpmiddelen? Vragen die gesteld je moet stellen bij het maken van richtlijnen/ opleidingen voor medisch tactische professionals.
Improviseren
De uitrusting van tactisch medisch professionals is steeds verder geprofessionaliseerd. De spullen die erin opgenomen worden hebben zich bewezen in het tactische werkveld (Tourniquets, woundpacking materiaal, It-Clamp, hypothermie preventie materialen, etc.)
Echter heeft de tactisch medische professionals voldoende kennis/ vaardigheid om te improviseren? Raak je betrokken bij een incident waarbij een tourniquet nodig is, kan je dan ook improviseren op het moment dat tourniquets op zijn?
Wat leert het ons?
Blijf kritisch naar de haalbaarheid van je doelstelling kijken.
Blijf positief kritisch en onderzoekend de ontwikkelingen volgen en probeer samen te bedenken wat in jouw werk als veiligheidsprofessional wel en niet haalbaar is. Voorbeeld dat bij mij opkomt is onder hoge stress aandoen van beschermende plastic handschoenen voordat je een tourniquet aan gaat leggen bij een ernstig bloedend slachtoffer.
Neem daarbij ook de beschikbare opleidingstijd en budget in overweging en zadel professionals niet op met extra taken, wanneer er domweg geen mogelijkheden zijn om ze hier adequaat op voor te bereiden. Ik hoop dat de medische beroepsgroep mee wil denken met de tactische professional die in zeer moeilijke omstandigheden een bijdrage levert aan de zorgverlening voor traumaslachtoffers. Aan de tactische beroepsgroep: maak gebruik van de expertise die medische professionals hebben.
Er is nog heel veel werk te verrichten om onnodig overlijden tot nul te reduceren. Daar hebben we de expertise voor nodig van medische experts, tactische experts, human performance experts en didactische experts